{"id":59590,"date":"2022-02-08T19:31:54","date_gmt":"2022-02-08T17:31:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.donat.com\/?p=59590"},"modified":"2022-06-09T14:14:01","modified_gmt":"2022-06-09T12:14:01","slug":"verstopfung-in-der-palliativversorgung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.donat.com\/at\/verstopfung-in-der-palliativversorgung\/","title":{"rendered":"Verstopfung in der Palliativversorgung"},"content":{"rendered":"\n

Einleitung<\/h3>\n\n\n\n

Die moderne Medizin teilt sich in Pr\u00e4ventiv-, Kurativ- und Palliativmedizin. Die Verfahren und Einstellungen der Palliativmedizin erm\u00f6glichen eine angemessene Auseinandersetzung der Betroffenen und ihrer Angeh\u00f6rigen mit der Diagnose einer unheilbaren Krankheit sowie das Erreichen einer m\u00f6glichst hohen Lebensqualit\u00e4t f\u00fcr die Patienten und ihre Angeh\u00f6rigen.<\/p>\n\n\n\n

Die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) lautet: Palliativversorgung ist ein Ansatz, der die Lebensqualit\u00e4t von Patienten und deren Familien verbessert, die mit den Problemen im Zusammenhang einer lebensbedrohenden Erkrankung konfrontiert sind, dies mittels Pr\u00e4vention und Linderung von Leiden durch fr\u00fchzeitiges Erkennen und umfassende Erfassung sowie durch die Behandlung von Schmerz und anderen Problemen auf k\u00f6rperlichen, psychosozialen und spirituellen Ebenen.<\/em> Die Definition der European Association for Palliative Care (EAPC) unterscheidet sich geringf\u00fcgig von der Definition der WHO und lautet: Palliativversorgung ist die aktive, umfassende Versorgung eines Patienten, dessen Erkrankung auf eine kurative Behandlung nicht anspricht. Kontrolle bzw. Linderung von Schmerzen, anderen Symptomen sowie von sozialen, psychischen und spirituellen Problemen ist oberstes Ziel. Palliativversorgung ist interdisziplin\u00e4r in ihrem Ansatz und umfasst den Patienten und dessen Zugeh\u00f6rige. In diesem Sinn bietet Palliativversorgung das grundlegendste Konzept der Versorgung \u2013 dasjenige, das sich an den Bed\u00fcrfnissen des Patienten orientiert, wo immer er oder sie betreut wird, sei es zu Hause oder im Krankenhaus. Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als normalen Prozess; weder beschleunigt noch verhindert sie den Tod. Sie strebt danach, die bestm\u00f6gliche Lebensqualit\u00e4t bis zum Tod hin zu erhalten<\/em> (1). Unabh\u00e4ngig von der offiziellen Definition handelt es sich um die Versorgung schwer erkrankter Personen, deren Leiden umfassend gelindert werden sollen, um ihnen und ihren Angeh\u00f6rigen bei der Krankheitsbew\u00e4ltigung zu helfen.<\/p>\n\n\n\n

Die ganzheitliche Herangehensweise der Palliativversorgung basiert auf der Linderung von Schmerzen und anderen Symptomen, auf kommunikativen Fertigkeiten, psychologischer und seelischer Unterst\u00fctzung, komplement\u00e4rer Pflege, Unterst\u00fctzung und Beratung von Angeh\u00f6rigen, dem Schutz der Angeh\u00f6rigen und Versorgenden, der Verbindung und Abstimmung der Versorgung sowie auf Trauerhilfe. Eine wichtige Voraussetzung der Palliativversorgung ist eine interdisziplin\u00e4re und multiprofessionelle Herangehensweise (2).<\/p>\n\n\n\n

Palliative Pflege nehmen in erster Linie Patienten mit malignen Erkrankungen in Anspruch, aber auch Patienten mit anderen unheilbaren Krankheiten. Krebs ist die Haupttodesursache in Kroatien \u2013 jeder vierte Einwohner stirbt daran. Bei Frauen sind Brust (26 %), Darm (8 %), Luftr\u00f6hre, Bronchien und Lunge (8 %), Geb\u00e4rmutter (6 %) und Schilddr\u00fcse (6 %) am h\u00e4ufigsten betroffen. Bei M\u00e4nnern sind Luftr\u00f6hre, Bronchien und Lunge (18 %), Prostata (18 %), Dickdarm (9 %), Mastdarm, Rektosigmoid und Anus (7 %) sowie Harnblase (6 %) am h\u00e4ufigsten betroffen (3).<\/p>\n\n\n\n

Das h\u00e4ufigste Symptom bei Palliativpatienten sind Schmerzen, gefolgt von M\u00fcdigkeit, Beklommenheit, erschwertes Atmen, \u00dcbelkeit, Verstopfung, Appetitverlust, Schlaflosigkeit, trockener Mund, Kau- und Schluckbeschwerden usw. (4).<\/p>\n\n\n\n

Verstopfung<\/h3>\n\n\n\n

Verstopfung ist ein subjektives Symptom, das Probleme aufgrund eines selteneren Stuhlgangs umfasst, wobei der Stuhl trocken und hart ist. Ferner k\u00f6nnen Bl\u00e4hungen, Kr\u00e4mpfe und ein Gef\u00fchl der unvollst\u00e4ndigen Darmentleerung auftreten (2).<\/p>\n\n\n\n

In der Palliativversorgung ist Verstopfung ein sehr h\u00e4ufiges Problem, das den Patienten zus\u00e4tzliches Leiden verursacht. Die Pr\u00e4valenz von chronischer Verstopfung bei Patienten mit unterschiedlich fortschreitenden Krankheiten liegt bei 25\u201350 % (4). Patienten mit R\u00fcckenmarkserkrankungen leiden in 95 % der F\u00e4lle unter Verstopfung, MS-Patienten klagen in 40 % der F\u00e4lle \u00fcber Verstopfung und Patienten mit Spina bifida berichten in 79 % der F\u00e4lle von Problemen mit Verstopfung (5).<\/p>\n\n\n\n

Die Ursachen f\u00fcr Verstopfung in der Palliativpflege sind unterschiedlich \u2013 manchen Patienten litten bereits an Verstopfung, bevor sie unheilbar erkrankt sind, bei anderen wurde die Verstopfung unmittelbar durch die unheilbare Krankheit oder durch bestimmte Behandlungsmethoden verursacht. M\u00f6gliche Ursachen sind z. B., der dauerhafte Einsatz von Abf\u00fchrmitteln schon vor der unheilbaren Erkrankung, Neuropathie (z. B. bei Diabetikern), Dehydration, Hyperkalzi\u00e4mie, verringerte Zufuhr ballaststoffreicher Nahrung und Fl\u00fcssigkeit, Schmerztherapie mit Opioiden, verminderte Darmbeweglichkeit sowie die Unf\u00e4higkeit der selbstst\u00e4ndigen Stuhlentleerung, was zu einer Art psychischer Blockade f\u00fchrt; aber auch Unverst\u00e4ndnis der Umgebung und andere psychologische Faktoren (4, 6, 7).<\/p>\n\n\n\n

Die h\u00e4ufigsten Ursachen f\u00fcr Verstopfung bei fortgeschrittener Erkrankung bzw. bei Palliativpatienten sind in Tabelle 1 aufgef\u00fchrt.<\/p>\n\n\n\n

Tabelle 1. Organische und funktionale Faktoren bei der Entstehung von Verstopfung bei fortgeschrittener Erkrankung (8)<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

<\/th><\/th><\/tr><\/thead>
Medikamente<\/strong><\/td>Opioidanalgetika, Beruhigungsmittel, Antitusika,
Anticholinergika, Antiemetika, Antipsychotika,
Eisen, Diuretika, Chemotherapeutika<\/td><\/tr>
Stoffwechselprobleme<\/strong><\/td>Dehydration, Hyperkalzi\u00e4mie, Hypokalzi\u00e4mie,
Ur\u00e4mie, Diabetes, Hypothyreose<\/td><\/tr>
Neuromuskul\u00e4re St\u00f6rungen<\/strong><\/td>Myopathie<\/td><\/tr>
Neurologische St\u00f6rungen<\/strong><\/td>autonome Dysfunktion, spinale oder zerebrale
Tumore, Beeintr\u00e4chtigung des R\u00fcckenmarks<\/td><\/tr>
Strukturprobleme<\/strong><\/td>Bauch- oder Beckengeschwulst, Fibrose nach
Bestrahlung, Peritonealkarzinose<\/td><\/tr>
Schmerzen<\/strong><\/td>Karzinomschmerzen, Knochenschmerzen,
Analschmerzen<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
ORGANISCHE FAKTOREN<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
<\/th><\/th><\/tr><\/thead>
Ern\u00e4hrung<\/strong><\/td>geringere Ballaststoffzufuhr, Anorexie,
unzureichende Nahrungs- und Fl\u00fcssigkeitszufuhr<\/td><\/tr>
Umweltfaktoren<\/strong><\/td>Mangel an Privatsph\u00e4re, Angewiesenheit auf
Fremdhilfe beim Toilettengang,
kulturologische Fragen<\/td><\/tr>
Anderen Faktoren<\/strong><\/td>k\u00f6rperliche Inaktivit\u00e4t, Alter, Depression,
Sedierung<\/td><\/tr><\/tbody><\/table>
FUNKTIONALE FAKTOREN<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Die Palliativtherapie umfasst h\u00e4ufig auch Medikamente, die Verstopfung verursachen. In Tabelle 2 sind Medikamente aufgef\u00fchrt, die am h\u00e4ufigsten Verstopfung verursachen, sowie Empfehlungen, was zu tun ist, um dem Patienten zu helfen.<\/p>\n\n\n\n

Tabelle 2. (9)<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Medikamente, die Verstopfung verursachen<\/th>M\u00f6gliche L\u00f6sung des Problems<\/th><\/tr><\/thead>
Antihypertensiva (Kalziumkanalblocker,
Clonidin)<\/td>		Austausch eines Antihypertensivs (z. B. ACE-
Hemmer, Betaadrenergische Agonisten)<\/td><\/tr>
trizyklische Antidepressiva<\/td>SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-
Hemmer)<\/td><\/tr>
Eisenpr\u00e4parate<\/td>intramuskul\u00e4re oder intraven\u00f6se Verabreichung
von Eisenpr\u00e4paraten oder Einsatz von
Abf\u00fchrmitteln<\/td><\/tr>
Antiepileptika<\/td>Einsatz von Abf\u00fchrmitteln<\/td><\/tr>
Opioidanalgetika<\/td>Kombination aus Oxycodon und Naloxon
oder Oxycodon und Metylnatexon,
Opiodrotation, Abf\u00fchrmittel<\/td><\/tr>
Antiparkinson-Medikamente (Anticholinergika
oder Dopaminergika)<\/td>		Einsatz von Abf\u00fchrmitteln<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Wenn wir von Palliativpatienten sprechen, haben wir es in der Familienmedizin am h\u00e4ufigsten mit Krebspatienten zu tun, bei denen die Verstopfung gr\u00f6\u00dftenteils eine Folge der Schmerztherapie mit Opioiden ist. Die Inzidenz von Verstopfung durch den Einsatz von Opioiden betr\u00e4gt 40\u201360 %, abh\u00e4ngig von Dosierung und Art des Opioids (8). Bei Krebspatienten k\u00f6nnen auch Chemotherapeutika, Beruhigungsmittel, Anticholinergika sowie auch der \u00fcberm\u00e4\u00dfige Einsatz von Abf\u00fchrmitteln zu Verstopfung f\u00fchren. Auch Umweltfaktoren, wie die Unf\u00e4higkeit der eigenst\u00e4ndigen Nutzung der Toilette, Mangel an Privatsph\u00e4re und\/oder der Einsatz von Windeln spielen eine wichtige Rolle.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Wie wird Verstopfung in der Palliativversorgung diagnostiziert?<\/h3>\n\n\n\n

Wie bei allen anderen Beschwerden ist auch hier der erste Schritt des diagnostischen Verfahrens die Einholung einer Anamnese. Mit einer physikalischen Untersuchung wird das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein der Peristaltik, das Vorhandensein von Darmgasen oder Bl\u00e4hsucht ermittelt (2). Zur Beurteilung des Verstopfungsgrades bei Krebspatienten k\u00f6nnen verschiedenen Skalen, wie die am h\u00e4ufigsten verwendete Bristol-Stuhl-Skala, aber auch die Victoria Bowel Performance Scale und die Constipation Assessment Scale<\/em> behilflich sein (8). Am wichtigsten bleiben dennoch Anamnese und physikalische Untersuchung.<\/p>\n\n\n\n

Tabelle 3. Grundlegende physikalische Untersuchung beim Verdacht auf Verstopfung sowie Empfehlungen, worauf bei der Untersuchung besonders zu achten ist (8)<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

UNTERSUCHUNG DES
BAUCHRAUMS<\/th>		UNTERSUCHUNG DES
PERIANALBEREICHS<\/th>		DIGITOREKTALE
UNTERSUCHUNG<\/th><\/tr><\/thead>
Bl\u00e4hungen<\/td>Hautver\u00e4nderungen<\/td>interne H\u00e4morrhoiden<\/td><\/tr>
Geschwulst im Bauchraum<\/td>Fissuren<\/td>Sphinktertonus<\/td><\/tr>
vergr\u00f6\u00dferte Leber<\/td>Prolaps<\/td>Weichheit<\/td><\/tr>
weicher Bauch bei der
Palpation<\/td>		Analwarzen<\/td>Verengung\/Stenose<\/td><\/tr>
ausgepr\u00e4gte\/weniger
ausgepr\u00e4gte
Auskultationsph\u00e4nomene
bei der Auskultation des
Bauches<\/td>		perianale Ulzerationen<\/td>impaktierter Stuhl<\/td><\/tr>
<\/td><\/td>v\u00f6llige Abwesenheit von
Stuhl<\/td><\/tr>
<\/td><\/td>Tumormasse<\/td><\/tr>
<\/td><\/td>Blut<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Die Europ\u00e4ische Gesellschaft f\u00fcr Medizinische Onkologie (ESMO) empfiehlt bez\u00fcglich der Beurteilung von Krebspatienten Folgendes (8):<\/p>\n\n\n\n

  1. Bei allen Krebspatienten muss die Verstopfung evaluiert werden.<\/li>
  2. Die Evaluierung sollte eine detaillierte Anamnese einschlie\u00dfen, um m\u00f6gliche Ursachen der Verstopfung zu ermitteln.<\/li>
  3. Zu empfehlen ist die Anwendung von Skalen zur Evaluierung von Verstopfung.<\/li>
  4. Wenn bei der Anamnese eine Verstopfung festgestellt wird, sollten im Rahmen der physikalischen Untersuchung eine Bauchpalpation, eine Untersuchung des perianalen Bereichs und eine digitorektale Untersuchung vorgenommen werden.<\/li>
  5. Routineuntersuchungen sind nicht notwendig.<\/li>
  6. Bei klinischem Verdacht m\u00fcssen der Kalziumwert im Serum und die Schilddr\u00fcsenfunktion kontrolliert werden. Eine umfangreichere Behandlung ist bei Patienten mit einer pl\u00f6tzlichen Ver\u00e4nderung der Stuhlkonsistenz und Stuhlgangfrequenz oder bei Blut im Stuhl notwendig.<\/li>
  7. Eine native RTG-Aufnahme des Bauchraums hat einen beschr\u00e4nkten Wert und ist nur zur Einsch\u00e4tzung der Menge des F\u00e4kalinhalts verwendbar, um einen Darmverschluss auszuschlie\u00dfen.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

    Vorbeugung und Behandlung von Verstopfung in der Palliativversorgung<\/h3>\n\n\n\n

    Die allgemeinen Ma\u00dfnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von Verstopfung gelten auch f\u00fcr Palliativpatienten. Den Patienten wird zu einer ad\u00e4quaten Ern\u00e4hrung, reich an rohem Obst und Gem\u00fcse, sowie einer zus\u00e4tzlichen Ballaststoffzufuhr und ausreichend Fl\u00fcssigkeit geraten. Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, muss ihm beim Toilettengang die n\u00f6tige Privatsph\u00e4re gew\u00e4hrt und daf\u00fcr gesorgt werden, dass er das Ausscheiden nicht im Bett liegend erledigt. Empfohlen wird der Einsatz nat\u00fcrlicher Abf\u00fchrpr\u00e4parate aus getrockneten Pflaumen, Feigen und Rosinen. Wenn die genannten Ma\u00dfnahmen keine Wirkung zeigen, wird eine Behandlung mit Abf\u00fchrmitteln empfohlen, die individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein muss. Die Behandlung muss kontinuierlich und in einer ad\u00e4quaten Dosierung erfolgen (2, 8, 10). Beim Verschreiben von Abf\u00fchrmitteln muss auf jeden Fall die restliche Behandlung ber\u00fccksichtigt werden, insbesondere bei onkologischen Patienten, um m\u00f6gliche Interaktionen zu vermeiden.<\/p>\n\n\n\n

    Bei der Palliativversorgung z\u00e4hlt der Einsatz von Opioiden zu den h\u00e4ufigsten Ursachen von Verstopfung. Deshalb wird bei solchen Patienten Folgendes empfohlen (8):<\/p>\n\n\n\n

    1. Wenn nicht kontraindiziert wegen vorangehendem Durchfall, ist allen Patienten, die Opioid-Analgetika einnehmen, ein begleitendes Abf\u00fchrmittel zu verabreichen.<\/li>
    2. Vorrang haben osmotische oder stimulierende Abf\u00fchrmittel.<\/li>
    3. Von Ballaststoffen, wie Wegerich, wird abgeraten.<\/li>
    4. H\u00e4lt die Verstopfung trotz der genannten Ma\u00dfnahmen weiter an, kann der Einsatz von Methylnaltrexon oder Naloxegol erwogen werden.<\/li>
    5. Die Kombination von Opioiden und Naltrexon hat sich bei der Risikosenkung f\u00fcr Verstopfung durch Opioide als wirksam erwiesen.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

      Besondere Aufmerksamkeit gilt es \u00e4lteren Krebspatienten zu widmen. Die Europ\u00e4ische Gesellschaft f\u00fcr Medizinische Onkologie (ESMO) empfiehlt (8):<\/p>\n\n\n\n

      1. Besondere Aufmerksamkeit muss \u00e4lteren Krebspatienten gewidmet werden.
        F\u00fcr diese Patienten ist bei der Pr\u00e4vention von Verstopfung wichtig:
        \u2013 ihnen Zugang zur Toilette und\/oder Privatsph\u00e4re bei der Ausscheidung zu gew\u00e4hren
        \u2013 sie bez\u00fcglich der Ern\u00e4hrung zu beraten
        \u2013 auf eine eventuelle verminderte Aufnahme von Nahrung und Fl\u00fcssigkeit zu achten, da sich dies negativ auf Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz und Stuhlvolumen auswirken kann
        \u2013 die Patienten durch Zureden zum Toilettengang zu bewegen (sie dar\u00fcber aufzukl\u00e4ren, dass sie mindestens zweimal am Tag, 30 Minuten nach der Mahlzeit, versuchen sollen, ihre gro\u00dfe Notdurft zu verrichten, sich dabei aber nicht mehr als f\u00fcnf Minuten anzustrengen)<\/li>
      2. Der Einsatz von Abf\u00fchrmitteln sollte individualisiert und auf den jeweiligen Patienten abgestimmt sein (abh\u00e4ngig von Komorbidit\u00e4t und sonstiger Therapie).<\/li>
      3. Patienten mit chronischer Nieren- oder Herzinsuffizienz, die mit Diuretika oder Herzglykosiden behandelt werden, sollten genau beobachtet werden (Risiko einer Dehydration und eines Elektrolytenungleichgewichts).<\/li>
      4. PEG stellt eine effektive und ertr\u00e4gliche L\u00f6sung f\u00fcr \u00e4ltere Patienten (gutes Sicherheitsprofil) bez\u00fcglich der kontrollierten Zufuhr von Nahrung und Fl\u00fcssigkeit dar.<\/li>
      5. Bei liegenden, unbeweglichen Patienten sowie Patienten mit Schluckst\u00f6rungen sollte kein Paraffin\u00f6l verwenden werden (Gefahr einer Aspirationspneumonie).<\/li>
      6. Vom Einsatz salinischer Abf\u00fchrmittel (z. B. Magnesiumhydroxid) wird abgeraten, da die sichere Anwendung bei \u00e4lteren Patienten noch nicht ausreichend erforscht ist.<\/li>
      7. Wenn Schluckprobleme oder eine wiederkehrende f\u00e4kale Impaktion vorliegen, k\u00f6nnen bei der Behandlung rektale Ma\u00dfnahmen (Einl\u00e4ufe, Z\u00e4pfchen) vorgezogen werden. Bei \u00e4lteren Patienten sind isotonische physiologische Klistiere erw\u00fcnscht.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

        Schluss<\/h3>\n\n\n\n

        Die Palliativversorgung ist ein wichtiger Bestandteil der Familienmedizin. Sie ist auf die Leidenslinderung und die Bewahrung der Lebensqualit\u00e4t von unheilbar erkrankten Patienten und ihrer Angeh\u00f6rigen durch den Einsatz verschiedener pr\u00e4ventiver und kurativer Ma\u00dfnahmen sowie die Bereitstellung von psychologischer und seelischer Unterst\u00fctzung ausgerichtet. Ein Problem, mit dem sich Familien\u00e4rzte bei der Palliativversorgung h\u00e4ufig auseinandersetzen m\u00fcssen und das die Lebensqualit\u00e4t der Patienten stark beeintr\u00e4chtigen kann, ist Verstopfung. Die rechtzeitige Erkennung des Problems und die individuelle Behandlung eines jeden Patienten sind bei der Bew\u00e4ltigung dieses Problems von essenzieller Bedeutung. Durch die st\u00e4ndige Fort- und Weiterbildung der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte kann viel zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung von Palliativpatienten beigetragen werden.<\/p>\n\n\n\n

        Referenzen<\/h3>\n\n\n\n
        1. Bra\u0161 M, \u0110or\u0111evi\u0107 V, Kandi\u0107- Splavski B, Vu\u010devac V. Osnovni pojmovi o palijativnoj medicini i palijativnoj skrbi. Medix, april 2016, let. XXII, \u0161t. 119\/120; str. 69\u201376.<\/li>
        2. Kati\u0107 M, Ka\u0161uba Lazi\u0107 \u0110, Soldo D. Palijativna skrb bolesnika s rakom probavnog sustava u obiteljskoj medicini. Acta Med Croatica, 69 (2015) 233\u2013244.<\/li>
        3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo; Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2015. Zagreb, 2018. Bilten \u0161t. 40.<\/li>
        4. Mili\u010di\u0107 D, Kes P, Jureti\u0107 A in sod. Zbrinjavanje naj\u010de\u0161\u0107ih simptoma u palijativnoj medicini. Medix, april 2016., let. XXII, \u0161t. 119\/120; str. 101\u2013111.<\/li>
        5. Krogh K, Chiarioni G, Whitehead W. Management of chronic constipation in adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(4) 465\u2013472.<\/li>
        6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, Constipation: a global perspective, november 2010<\/li>
        7. Dzier\u017canowski T, Cia\u0142kowska-Rysz A. Behavioral risk factors of constipation in palliative care patients. Support Care Cancer (2015) 23:1787\u20131793.<\/li>
        8. Larkin P.J.,Cherny N.I.,La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotte F, Ripamonti C.I, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv111\u2013iv125, 2018.<\/li>
        9. M\u00fcller-Lissner S. The Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Constipation. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424\u201332.<\/li>
        10. Hsieh C. Treatment of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician. 15. sep. 2015; 92(6):500-504.<\/li><\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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